治療計画に抜歯が入っていた。虫歯があるわけでもない歯を、何本か抜くと書かれています。自分では、そこまでひどい歯並びだと思っていなかった。同じくらいに見えた知り合いは、抜かずに治療を始めていた。
「なぜ抜くのか」と尋ねると、症状の名前が返ってきます。言葉の意味は分かっても、それが抜く理由になっている感じがしないまま持ち帰った。
判断を分けているのは、抜かずに場所を用意できる量がどこで頭打ちになるかです。そしてその位置は、口を開けて見える範囲の外側にあります。
抜歯で空けているのは、その歯が占めていた場所
矯正でおこなう抜歯は、虫歯や破折で歯を失う抜歯とは目的が違います。抜く歯は、そのものの状態とは別の理由で選ばれます。
歯は、あごの骨の上に弓なりの列を作って並んでいます。この列に収まる範囲は人それぞれ決まっていて、そこへ並べたい歯が収まりきらなければ、どこかが押し出されるか、重なるかします。抜歯で確保するのは、多くの場合この並べきるための場所です。
必要になる場面はそれだけではありません。並びに困っていなくても、前歯を後ろへ下げるために場所が要ることがあります。上下のあごの前後の関係を、歯の位置のほうで補う場合にも同じことが起こります。「足りない」の中身は、人によって違うところにあります。
いずれの場合も、抜いて空けているのはその歯が占めていた場所です。目的が場所の確保である以上、健康な歯が対象になります。矯正でこうした抜歯を指すときは、便宜抜歯という言い方をします。
候補になりやすいのは、前から4番目あたりの歯です。前歯のまとまりと奥歯のまとまりのちょうど境目にあります。噛む力と見た目の主役は、前歯と奥歯のほうが担っています。列の真ん中あたりで場所を確保できるため、空いた場所を前方の改善にも後方の改善にも回せます。 残った奥歯のまとまりが、前歯を後ろへ動かすときの支えとしても働きます。
もっとも、この説明で感情のほうが片づくわけではありません。理屈が分かっても、健康な歯を失うことへの抵抗は残ります。そこは残っていていいものだと思います。確かめる価値があるのは、その抵抗を押し切るだけの根拠が、自分の場合に本当にあったのかという部分です。
症例名が指しているのは、足りなさの現れ方
歯どうしが押し合って重なった状態には、叢生という名前がついています。前に出ている、上下の噛み合いが合っていない、という説明も同じです。これらは足りなさがどこに現れているかを指した言葉です。
同じ叢生と診断されて、抜く人と抜かない人がいます。症状の名前だけでは、結論はまだ決まっていません。
決めているのは、足りない量と、抜かずに用意できる量の差です。場所を作る手立ては抜歯のほかにもあり、賄いきれる範囲なら抜かない計画が成り立ちます。
必要な量の側から同じ判断を見たのが口ゴボは矯正で治る？対応できる範囲と、抜歯が要るかの決まり方です。どれだけの場所が要るかで結論が動く、という道筋はそちらが本題にしています。この記事で追うのは、もう一方の「用意できる量」の側です。
抜かずに用意できる量には上限がある
上限は、どの手立てを使うかによって別のところに預けられています。
歯が並ぶ列そのものを広げる方向と、奥歯を後ろへ送る方向では、歯を支えている骨や周りの組織が先に限界を決めます。隣り合う歯の触れている面をごくわずかに薄くする方向では、歯そのものの厚みが上限になります。どちらも、口を開けて見える側からは決まりません。
骨がどこまで覆っていられるか
歯は骨に直接くっついているのではなく、骨のくぼみに収まり、周りの組織を介して支えられています。この囲みの外側へ歯を動かすことは、物理的にできます。
問題は、動かしたあとの状態が元どおりに戻る前提では考えられないことです。囲みからはみ出す位置まで動かすと、歯を覆う骨が薄くなることがあります。さらに進むと、骨の縁が下がって根の面が骨に覆われない状態になります。これを骨裂開と呼びます。どこまで回復しうるかは条件によって幅があり、確実に元へ戻ると見込めるものではありません。
前歯の傾きと歯ぐきの関係を調べた系統的レビューがあります（Tepedino ら、Progress in Orthodontics、2018年）。このレビューは、歯を歯槽骨の囲みの外へ動かして骨裂開を生じさせる恐れがあるため、過度に前へ傾けることは避けるべきだと述べています。骨が覆っていられる範囲が、動かせる量の外枠になっているということです。
上限の位置は、検査ではじめて分かる
その外枠がどこに来るかは、人によって違います。歯を支える骨がどれだけの幅と厚みを持っているか、そして前歯がそのなかのどのあたりに収まっているか。覆っていられる範囲は、この兼ね合いで決まります。
そしてこれらは、口を開けて歯並びを見ても分かりません。 骨の幅も、歯がその中のどこに立っているかも、奥のほうにどれだけ動かす余地が残っているかも、レントゲンをはじめとする検査ではじめて数字になります。
知り合いと結論が違ったのは、おそらくここです。見えている側が似ていても、見えていない側が同じとは限らない。歯並びの写真を並べて比べても、この差は写りません。
そして、この条件は本人の努力や希望で変えられるものでもありません。抜歯という判断は、その人の骨がどこまで許すかという見積もりから出ています。
抜く側にも抜かない側にも、戻せない部分がある
抜歯には取り返しのつかなさがあります。抜いた歯は戻らず、あとから「やはり残したい」と方針を引き返すこともできません。これは事実で、和らげる言い方をする必要はないと思います。
抜かない側にも、同じ性質の部分はあります。骨が覆っていられる範囲を超えて歯を動かせば、さきほどの骨裂開が起こりえます。骨の縁が下がった状態がどこまで戻るかは、条件によって幅があります。歯の面をわずかに薄くする処置でも、削った部分は再生しません。列を広げる方向も、支えている組織の側に負担が向かいます。
つまり、抜く側と抜かない側のどちらにも、やり直せない部分が含まれています。 「抜かない」を選ぶこと自体が、リスクの小さいほうへ移動する行為にはなりません。
なお、「抜かずに並べると歯ぐきが下がる」という言い方を見かけることがあります。この因果については、まだ確かめられていません。さきほどのレビューが対象にしたのは、成長の終わった成人です。調べたのは、矯正のあとに下の前歯が前へ傾いた場合でした。結論は、それが歯ぐきの下がるリスクを高めると言えるだけの科学的根拠は確認できなかった、というものです。組み入れられた研究は観察研究が2本のみで、統合した解析もできていません。骨が覆っていられる範囲を外枠として扱うことと、その先で歯ぐきに何が起きるかは、確かさの度合いが違う話です。
抜きたくないという感覚は自然なもので、否定される筋合いのものではありません。ただそれは、上限がどこにあるのかという問いとは別に立っています。
※本記事で触れる歯列矯正は自由診療（マウスピース型矯正装置による歯列矯正）であり、公的医療保険の対象外です。参考として当院の費用と治療期間の目安は Lite 150,000円（税込）・約2ヶ月（上下前歯12本・マウスピース各7枚以内が対象）／ Basic 330,000円（税込）・約3ヶ月（上下前歯12本が対象）／ Pro 660,000円（税込）・約6ヶ月（上下24本が対象）／ 全歯を対象とするプラン 880,000円（税込）です。全歯を対象とするプランの治療期間は、動かす範囲が広いため個々の状態により異なります。期間はいずれも歯を動かす矯正期間の目安であり、後戻りを防ぐ保定期間は含みません。通院回数は最低1回で、治療内容・個人の状態により異なります。安心保証制度とワイヤー補償が付帯するのは Basic・Pro のみです。歯の移動に伴い、歯の痛み・歯根吸収・歯ぐきの退縮・後戻りなどのリスクが生じる場合があります。歯の側面を削る処置を行った場合、削った部分は元に戻らず、一時的にしみることがあります。重度の歯周病や顎関節症などがある方は治療をお受けいただけない場合があります。なお本記事は抜歯を含む矯正一般の考え方を説明したもので、当院が提供するマウスピース型矯正装置による治療の適応範囲とは異なります。抜歯を伴う治療については、適応の可否と抜歯そのものに伴うリスクの説明を別途お受けください。
見積もりの内訳は、聞けば手元に来る
計画として渡されるのは、たいてい結論です。抜歯あり、本数はいくつ、という形で示され、そこに至るまでの見積もりは書かれていません。納得できない感覚が残る理由は、過程が手元にないことにあるように思います。
そこで聞く内容は、「なぜ抜くのか」ではないほうが噛み合います。この問いには症状の名前で答えられてしまい、さっきの位置に戻ってしまうためです。
代わりに確かめられるのは、抜かない計画も検討されたのか、されたとして何が理由で成り立たなかったのかです。ここが分かると、示された結論が何の上に載っているのかが見えます。上限に届かなかったという答えが返るなら、その上限を決めたのがどの条件だったのかまで聞けます。
こうした質問は、担当医を疑う行為ではありません。計画の前提を共有する作業です。 矯正は年単位で進みます。途中で前提を確かめ直す機会は、そう多くありません。
抜くと決まったあとに何が起きるかは抜いたあと、隙間が前と後ろのどちらに使われるかにあります。ここまでが、その一つ前の段階にあたります。
矯正の抜歯に関するよくある質問
Q. 抜歯を提案されました。ほかの医院にも見てもらうのは失礼になりませんか？
別の医院で意見を聞くこと自体は、通常おこなわれていることです。気になるのであれば、その旨を伝えたうえで検査資料について相談できます。ただ、結論だけを聞いて回ると、比べる対象が結論だけになります。同じ資料を見て見立てがどう違うのか、違うとしたら何を重く見ているのかまで聞けると、意味のある比較になります。
Q. 親知らずを抜けば、ほかの歯を抜かずに済みますか？
親知らずの扱いと、列の中ほどの歯を抜くかどうかは、別々に判断される部分です。親知らずが奥歯を後ろへ送るときの妨げになっていれば、その処置が計画に入る場合もあります。ただ、いちばん奥にある歯を抜いても、前のほうで重なっている場所がそのぶん空くとは限りません。どちらが必要かは、足りない場所がどこにあるかで変わります。
Q. 抜いたところは、あとから元に戻せますか？
抜いた歯そのものを戻すことはできません。矯正では空いた場所を閉じる方向へ歯を動かしていくため、あとで同じ位置に戻す前提では設計されていません。この選択が後戻りのきかない性質のものだからこそ、決める前に見積もりの中身を確かめておく意味があります。
Q. もっと早い年齢で治療していれば、抜かずに済んだのでしょうか？
歯そのものの大きさは、成長しても変わりません。一方であごの育ち方には、働きかけられる時期があります。早期に触れられるのは後者だけで、前者は時期を選びません。そのため、抜かずに済むかどうかは開始の時期だけで決まりません。もともとの骨格や歯の大きさによっては、時期にかかわらず場所を作る判断になります。過ぎた時点について考えるより、いまの条件で何がどこまで可能かを確かめるほうが実際的です。
まとめ
矯正で歯を抜くのは、その歯が悪いからではなく、場所が足りないためです。足りなさの中身は人によって違います。並べきるための場所のこともあれば、前歯を下げるための場所や、上下の関係を補うための場所のこともあります。
抜くか抜かないかを分けるのは、抜かずに用意できる量がどこで頭打ちになるかです。その上限は、列を広げる方向なら骨や周りの組織が、歯の面を薄くする方向なら歯の厚みが決めています。骨がどこまで覆っていられるかは人それぞれで、検査を経てはじめて数字になります。
だから同じような歯並びでも結論は割れます。そして内訳を受け取ってしまえば、知り合いの計画と自分の計画を並べて比べること自体に、もう意味がなくなります。突き合わせる相手は、自分の骨がどこまで許すかという条件です。
