矯正の費用を調べて、その高さに驚いた。「保険が使えれば、少しは楽になるのに」と思って調べてみると、出てくるのは「原則、保険適用外」の一文。その一方で「顎変形症なら保険が使える」「保険が使える条件がある」とも書いてあって、では自分はそこに入るのか、判断がつきません。そもそも、なぜ歯の矯正だけ保険が効かないのかも、どこか腑に落ちないままです。
結論から言うと、歯列矯正は原則として保険が使えません。ただし、それには制度上の理由があり、保険が使える例外のほうにも、はっきりした線引きがあります。ここでは、原則使えない理由と、例外がどう区切られているのかを整理します。
歯列矯正は「原則、保険が使えない」——その理由
まず前提として、歯並びや噛み合わせを整える一般的な歯列矯正は、原則、健康保険の対象になりません。かかった費用は全額が自己負担です。
その理由は、制度上の位置づけにあります。歯列矯正は、噛み合わせの改善と同時に、見た目（審美）を整える要素も大きいため、原則として保険給付の対象外とされています。噛む働きを立て直すだけでなく、見た目を整える性格も併せ持つ治療だから、原則は自己負担、という線引きです。
この線引きの背景には、健康保険という仕組みそのものの考え方があります。保険は、病気やけがの治療や、失われた機能の回復を支えることを軸にした制度です。見た目を整える性格が強いものは、そこから外れて原則自己負担、という扱いになります。歯列矯正も、その枠組みの中に置かれていて、噛む働きの回復と見た目の改善の両方にまたがるために、原則は自己負担の側に位置づけられている、というわけです。
こう見ると、「歯の矯正だけ保険が効かないのは不公平だ」という感覚は、少し形を変えます。効かないことに理由がないのではなく、見た目を整える要素を含む治療は原則自己負担、という区切りが先にあるということです。そして、この「原則」に対する例外は、どれだけ見た目を整えたいかとは別に、医学的にどんな必要があるかで分かれます。ここが、条件を読み解くときの入口になります。
例外として保険が使えるのは、医学的な類型にあたるとき
原則は自己負担でも、保険が使える例外があります。ただし先に言っておくと、これは「対象を全部で数えて覚える」たぐいの話ではありません。対象になる状態は制度で定められていて、改定のたびに見直されるからです。直近の改定でも、対象が広がっています。共通しているのは、そのどれもが、医学的な必要があると認められる側にある、という点です。
たとえば、国が定める疾患が背景にあって、噛み合わせに異常が生じている場合。あるいは、前歯を中心に永久歯が複数生えてこない（萌出不全）ことに起因した咬合異常。さらに、あごの骨格のずれが大きく、外科手術をともなう顎変形症にあたると診断される場合——こうした医学的な必要のあるものが、例外にあたります。顎変形症の類型では、あごの手術も、それに合わせておこなう矯正も、まとめて保険で扱われます。骨格が関わる受け口が治療の道でどう枝分かれしていくのかは、受け口の矯正は、どこ由来かで道が分かれるにまとめています。
大事なのは、どの類型にあたるか、対象の状態かどうかは、そのときどきの最新の基準にもとづく診断ではじめて決まる、という点です。「歯並びが重なっているから、ひょっとして対象かも」と、見た目から見当をつけられるものではありません。
（なお当院はマウスピース型矯正装置による自由診療を専門にしており、保険の適用判定や、外科をともなう治療は、それらに対応した医療機関で受けることになります。）
保険で受けるには、指定の施設という条件もある
医学的な類型にあたると診断されても、そこにもう一段、条件が重なります。保険で矯正を受けられる歯科医院は、限られているのです。
保険を使った矯正は、国が定めた施設基準を満たして届け出た医療機関でのみ受けられます。あごの骨格や噛み合わせを診断するための基準があり、それを満たした医療機関に限られる、という仕組みです。「保険が使える医院と使えない医院がある」と耳にするのは、多くがこの施設の条件のことを指しています。
ややこしいのは、その施設にあたるかどうかが、外から見ただけでは分かりにくいことです。だから、保険での治療を考えているなら、その医院が指定の施設かどうかを直接たずねてしまうのが早道になります。また、自由診療だけを扱う医院が保険の矯正をしていないのは、その医院の質が劣るからではなく、扱う治療のカテゴリが違うから、という面もあります。保険で受けたい場合は、はじめからそれに対応した施設を選ぶ、という順序になります。
そして、この施設の条件までそろって保険が使える場合、費用は全額自己負担ではなく、原則としてその一部の負担で済みます（負担の割合は年齢や所得によって変わります）。保険が使えると費用がどう変わるかは、受け口の矯正費用は、道で分かれるで扱っています。この記事で押さえておきたいのは、保険には類型と施設という二段の条件がある、という骨組みのほうです。
「自分は対象か」は、自分だけでは決めきれない
ここまでを踏まえると、「自分の矯正は保険が使えるのか」を、条件の一覧とにらめっこして自分で当てはめるのは、なかなか難しいと分かります。
類型にあたるかどうかは、いずれも医学的な判断です。しかも、その対象は制度の改定で変わっていきます。つまり、いま手元にある情報だけで「自分は対象だ／対象外だ」と決めきるのは、そもそも向いていない性質の話なのです。
だから、はっきりさせたいときは、いまの基準に照らして、医療機関で診断を受けるのが確かです。いまの自分の状態が医学的にどこへ位置づくのかを、まず診てもらう。その順序で見ると、保険が使えるかどうかも含めて、地に足のついた見当がつきます。
そして、調べてみて原則どおり自由診療にあたりそうだと分かった場合は、次に見ておきたいのは、保険の可否よりも、その自由診療の費用の決まり方のほうです。同じ矯正でも金額に幅が出る仕組みは、自由診療の費用がどう決まるかで分けています。保険の話でつまずいたときこそ、費用の見方を先に整えておくと、次の一歩が決めやすくなります。
※本記事で触れる歯列矯正は自由診療（マウスピース型矯正装置による歯列矯正）であり、公的医療保険の対象外です。参考として当院の費用と治療期間の目安は Lite 150,000円（税込）・約2ヶ月（上下前歯12本・マウスピース各7枚以内が対象）／ Basic 330,000円（税込）・約3ヶ月（上下前歯12本が対象）／ Pro 660,000円（税込）・約6ヶ月（上下24本が対象）／ 全歯を対象とするプラン 880,000円（税込）です。全歯を対象とするプランの治療期間は、動かす範囲が広いため個々の状態により異なります。期間はいずれも歯を動かす矯正期間の目安であり、後戻りを防ぐ保定期間は含みません。通院回数は最低1回で、治療内容・個人の状態により異なります。安心保証制度とワイヤー補償が付帯するのは Basic・Pro のみです。歯の移動に伴い、歯の痛み・歯根吸収・歯ぐきの退縮・後戻りなどのリスクが生じる場合があります。なお当院はマウスピース型矯正装置による自由診療を行っており、あごの骨を動かす手術や、公的医療保険を用いた矯正治療は提供していません。保険の対象になるかどうかは、検査を経た診断や、実施する医療機関での確認によります。重度の歯周病・顎関節症などがある方は治療をお受けいただけない場合があります。
歯列矯正の保険適用に関するよくある質問
Q. 見た目の歯並びを整えたいのですが、保険は使えますか？
見た目を整えることが目的の一般的な歯列矯正は、原則として保険の対象外です。歯の重なりが気になる、という理由だけであれば、原則、自己負担での矯正になります。保険が使えるのは、医学的な必要があると診断される場合に限られます。
Q. なぜ歯列矯正は、原則保険が使えないのですか？
歯列矯正には、噛み合わせを整えるだけでなく、見た目を整える性格も大きく含まれます。保険は治療にあたるものを支える仕組みなので、その見た目の要素も大きい歯列矯正は、原則として対象の外に置かれている、という説明になります。理由もなく外されているわけではない、ということです。
Q. 顎変形症と言われたら、保険は使えますか？
一概には言えません。保険で扱われるのは、外科手術をともなう顎変形症と診断され、手術と矯正を組み合わせておこなう場合などです。診断の中身や、受ける先が指定の施設かどうかにもよります。あごの骨格が関わりそうに思えても、あてはまるかどうかは診断しだいなので、実際に診てもらって確かめる形になります。
Q. 大人になってからでも、保険が使える場合はありますか？
保険が使えるかどうかは、年齢そのものよりも、医学的な必要にあたるかで決まります。たとえば外科手術をともなう顎変形症は、大人になってから治療に進むことも珍しくありません。分かれ目になるのは年齢ではなく、その状態が例外の類型にあたるかどうか、というところです。
まとめ
歯列矯正が原則として保険の対象外なのは、さきに見たとおり、見た目を整える要素も大きい治療だと制度上に位置づけられているからです。効かないことに理由がないのではなく、その線引きが先にあります。
例外として保険が使えるのは、医学的な必要で区切られた類型にあたり、なおかつ指定の施設で受ける場合です。対象になる状態は改定で動くので、自分が対象かどうかは、見た目や希望よりも、そのときの最新の基準にもとづく診断で決まります。まず確かめたいのは、条件表への当てはめよりも、自分の状態が制度のどこにあたるのかを、診断で見てもらうことです。
